REHA-Post - Der Zugangsweg Pflegebegutachtung zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation - Potentiale der Stärkung

Hintergrund: Bei Pflegebegutachtungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wird obligatorisch geprüft, ob eine Rehabilitationsindikation vorliegt. Ist dies der Fall, wird eine Rehabilitationsempfehlung ausgesprochen, die durch versichertenseitige Zustimmung einen vereinfachten Rehabilitationszugang auslöst. Einer Feststellung der Rehabilitationsindikation geht allerdings ein komplexer Entscheidungsprozess voraus, bei dem im Einzelfall eine eindeutige Entscheidung für oder gegen eine Rehabilitationsleistung mit Unsicherheiten verbunden sein kann.
Ziele: Im Rahmen eines Kooperationsprojekts mit dem Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, dem Institut für Rehabilitationsmedizin und dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen soll dieser Unsicherheitsbereich erstmals im Hinblick auf das quantitative Ausmaß und die zugrundeliegenden Ursachen beschrieben werden. Damit soll der komplexe Prozess der Entscheidungsfindung bis zu einer Rehabilitationsindikation offengelegt und weitere Optimierungspotenziale abgeleitet werden.
Methoden: Im Fokus des ersten methodischen Schrittes stehen die Erfahrungen von Gutachter*innen Medizinischer Dienste der Krankenkassen (MDK) bezüglich der Feststellung von Rehabilitationsbedarf. Dazu werden qualitative Interviews mit Gutachter*innen mit pflegefachlichem und ärztlichem Hintergrund geführt. Die Ergebnisse aus diesem Schritt bilden die Grundlage für eine standardisierte Befragung weiterer Gutachter*innen der MDK. In einem Expertenworkshop werden die Ergebnisse der qualitativen und der standardisierten Befragung aufgegriffen, um Empfehlungen zur Verbesserung der gutachterlichen Sicherheit in der Einschätzung des Rehabilitationsbedarfs abzuleiten.

REHA-Post - Using care expertise to achieve access to medical rehabilitation treatment

The Medical Advisory Service of Social Health Insurance is obliged to use care assessments to check whether there is an indication for rehabilitation treatment. If this is the case, a rehabilitation recommendation is made which activates simplified access to rehabilitation through the insured person’s consent. However, determining the indication for rehabilitation is preceded by a complex decision process, whereby in individual cases a clear decision for or against rehabilitation treatment can be associated with some uncertainty.
Objective
In a joint project between the Institute for Health and Nursing Science, the Institute for Rehabilitation Medicine and the Medical Advisory Service of Social Health Insurance, this area of uncertainty is to be described for the first time in terms of its quantitative scale and underlying causes. The aim is to reveal the complex process of decision-making that leads to a rehabilitation indication and to derive further optimization potentials.
Methods
The first methodical stage focuses on the experiences of the experts of the Medical Advisory Service of Social Health Insurance (MDS) relating to establishing the need for rehabilitation. Qualitative interviews will be conducted with experts who have nursing and medical backgrounds. The results from this stage will form the basis for a standardized survey with other MDS experts. In an expert workshop, the results of the qualitative and standardized survey will be used to derive recommendations for improving the reliability of the expert's assessment of the need for rehabilitation.