Systematischer Review: Pharmakologische Behandlungsstrategien bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenen Schock oder Schockvorstufen mit hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion

Die Vorgehensweise im Review basiert auf dem BMBF-Antrag, Empfehlungen der Cochrane Heart Group und dem in der Cochrane Library publizierten Protokoll. Sechs relevante, vier laufende und vier in ausschließlich auf wissenschaftlichen Fachtagungen vorgestellte und in Abstraktform veröffentlichte Studien wurden aus 3824 potenziell relevanten Literaturstellen identifiziert. Drei Studien untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit von Inhibitoren des vasodilatierenden NO (Stickoxid) bzw. dessen NO-Synthetase (L-NMMA). Daten von 505 randomisierten Patienten mit akutem Myokardinfarkt und infarktbedingtem kardiogenem Schock wurden in die Metaanalyse einbezogen. 280 Patienten wurden mit dem Inhibitor der NO-Synthetase (L-NMMA) behandelt und 225 Patienten dienten als Kontrollen. Die gewichteten Hazard Ratios und deren 95 % Konfidenzintervall für das Gesamtüberleben (HR 0,97; 95 %KI 0,76-1,23) geben keinen Hinweis auf einen Überlebensvorteil durch L-NMMA. Ein hoher Überlebensvorteil durch den Einsatz von L-NMMA in der ersten monozentrischen Pilotstudie mit einer Verbesserung der 30-Tages-Überlebensraten von 33% auf 73% konnte in darauffolgenden größeren Studien nicht bestätigt werden. Individuelle Patientendaten wurden zur Untersuchung von alters- und geschlechtsspezifischen Therapieeffekten herangezogen. Zwei weitere Studien untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit von sowohl inotrop als auch mittels Vasodilatation nachlastsenkend wirksamen Substanzen. Es wurden eine signifikanter Überlebensvorteil von Levosimendan im Vergleich zu Enoximon (32 Patienten, HR 0,33; 95 % KI 0,11-0,97) und eine höhere Mortalität unter Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin (22 Patienten, HR 3,43; 95 % KI 0,36-33,14) festgestellt. Die letzte geeignete Studie zum Vergleich von Noradrenalin und Dopamin bei Patienten mit Schock unterschiedlicher Ätiologie zeigte in der prospektiv festgelegten Subgruppe der 280 Patienten mit kardiogenem Schock für die Patienten mit Noradrenalin ein signifikant besseres Überleben als für die Patienten mit Dopamin (HR 0,74; 95 %KI 0,55-0,97). Die Anzahl von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (MACE) war in allen eingeschlossenen Studien gering und wies keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen auf. Mit der Evidenz aus zwei kleinen randomisierten Studien kann ein positiver Effekt von Levosimendan auf die Verlängerung des Gesamtüberlebens vermutet werden. Eine Wirksamkeit von NOS-Inhibitoren (L-NMMA) ist durch randomisierte Studien nicht belegt.